ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ¹

3. П. СОЛОВЬЕВ (1876—1928)

Переходим теперь к вопросу о профилактике. Здесь может быть кое-кто тоже обнаружит скептицизм, но посмотрите на пережитое нами недавнее прошлое. Разве в самых нечеловеческих условиях, в условиях исключительно тяжелых, при наличии таких обстоятельств, которые перед многими ставили вопрос о невозможности проведения профилактических мероприятий,— разве мы не достигли в этих условиях определенных результатов? Я не буду напоминать вам о трагической и в то же время славной эпопее борьбы с сыпным и возвратным тифами. Разве здесь не было определенных достижений? Разве в области борьбы с малярией мы не одержали уже известной победы и не вооружены определенными успехами? Вспомните это и вспомните также, что мы уже миновали тяжелые условия, в которых жила наша страна, что наши горизонты уже начинают не только светлеть, но они уже достаточно просветлели, что финансовое и экономическое состояние страны поднимается вверх, и когда вы все это суммируете, то перед вами открывается поле для широкой работы.

Поскольку мы имели возможность в этих тяжелых и трагических условиях проводить профилактические начала, то теперь наступил момент, когда эти профилактические начала, проводившиеся нами в ударном порядке только по отношению к наиболее расшатывающим здоровье рабочих и крестьян болезням, могут быть нами расширены до того, чтобы проведение их проникло весь наш врачебно-санитарный аппарат. Такую именно задачу мы ставим перед собой.

Нам, может быть, скажут, что Западная Европа и Америка давно уже вступили на этот путь. Посмотрим, как действительно они вступают на этот путь. В нашей печати была опубликована необычайно хорошо и подробно разработанная одним американским профессором схема проведения профилактических начал в лечебной медицине в Америке. Эта схема представляет собой организацию медицинской помощи, состоящую из целого ряда отдельных моментов. Здесь и общемедицинская помощь, и служба ухаживающего персонала, и хирургическая служба, и служба безопасности, управляемая инженером, санитарная служба, служба питания, служба надзора за развлечениями, служба благополучия и т. д. Словом, таких служб там насчитывается целая дюжина.

Но когда вы обращаетесь к американской действительности и интересуетесь тем, как эта необычайно хорошо построенная схема, охватывающая все стороны жизни, быта и санитарного состояния до развлечения рабочего класса включительно, проводится в жизнь, когда вы интересуетесь той скромной инициативой, которая была проявлена в штате Нью-Йорк и сводилась к тому, чтобы организовать около фабрик и среди фермерского населения такие пункты с задачами медицинской помощи, то оказывается, что проект закона, стремящийся провести в жизнь организацию таких пунктов, был отвергнут правительством штата Нью-Йорк, и оно предложило населению взять эту организацию на себя, т. е. построить ее не на началах государственности, а на началах самообложения.

¹ Соловьев 3. П. Вопросы социальной гигиены и здравоохранения. Избранные произведения.—М.: Медицина, 1970, с. 65—78. Печатается с сокращениями.

Вот вам две стороны медали: с одной стороны, хорошо разработанная схема, которая и нашему сердцу кое-что говорит, а с другой — непреодолимые трудности в ее осуществлении.

Поэтому мы, устранив в процессе революции эти трудности, можем со спокойным сердцем подойти к организации и проведению профилактических начал и к разрешению вопроса об оздоровлении быта и труда рабочих.

Мы можем говорить, что начало слитности и санитарных, и лечебных задач, объединяемых понятием задач лечебно-профилактических, проводимых до сих пор лишь ограниченным циклом специальных учреждений по борьбе с социальными болезнями (туберкулез и венерические болезни) и по охране материнства и младенчества, должно лечь в основу деятельности всех без исключения лечебных учреждений.

Как же эти основные задачи осуществляются внутри лечебных учреждений? Они состоят из двух элементов. Первый элемент — изучение среды, в которой живет больной, изучение условий его жизни и труда. Второй элемент — организованное воздействие в смысле оздоровления условий труда и быта.

Спрашивается, как же мы обе эти задачи будем проводить в жизнь? В чем должно выразиться прежде всего изучение условий жизни и труда, проводимое через паши лечебно-санитарные учреждения и через наш лечебный аппарат? Элементы этого изучения следующие: систематическое наблюдение за окружающей больного средой не только через органы санитарного аппарата, но и через лечебные учреждения: своевременная и точная регистрация всех происходящих в этой среде изменений в сторону ее ухудшения или улучшения; установление основных вредностей в труде и быте рабочего; выяснение характера и распространения социальных заболеваний; выделение тех лиц, групп и предприятий, которые внушают нам известные опасения и вынуждают нас именно на них обратить особое внимание и к ним применить наше организованное воздействие.

Как мы мыслим себе дальнейшее оздоровление этой среды в плоскости тех задач, которые составляют предмет моего доклада? Это прежде всего широкое развитие методов социальной помощи в самых разнообразных ее формах и проявлениях. В Москве для обозначения этих форм деятельности употребляется термин «диспансеризация». Если мы будем употреблять гораздо более широкий по своему содержанию термин «социальная помощь», то это будет как раз то, что определяется сущностью этой работы.

Но здесь возникает вопрос чисто организационный. Каким же образом в процессе изучения вредностей и в процессе организованного планомерного воздействия на среду, которая проявляет эти вредности, должна быть разграничена и увязана работа наших лечебных и санитарных учреждений? Я не мыслю, чтобы эти задачи возлагались полностью и единственно на органы нашего санитарного воздействия, на органы санитарного надзора, на так называемую санитарную организацию, и чтобы только ею проводились. Я не мыслю также, чтобы эта работа полностью могла быть охвачена и лечебной организацией. Нам в процессе практической работы необходимо найти тот естественный и целесообразный водораздел, на котором сходятся обе стороны этой сложной работы по лечебно-санитарному обслуживанию рабоче-крестьянского населения. Дальше на конкретных примерах я постараюсь пояснить, как я это себе представлю. Переходя к выяснению того, каково должно быть применение этой системы в различных условиях городской и деревенской жизни, приходится сказать, что, само собой разумеется, мы должны приспособляться к существующим условиям в отношении наличия учреждений, обеспеченности этих учреждений соответствующим медицинским персоналом, состава и характера населения и т. д. В городе и в деревне формы проведения в жизнь профилактических основ лечебной медицины должны обладать особенностями, обеспечивающими их жизненность.

В городе мы представляем эту систему таким образом, что все лечебные учреждения, начиная с самых элементарных, какими являются лечебная помощь на дому и пункт первой медицинской помощи на предприятии, и кончая самыми крупными центральными лечебными учреждениями, должны быть охвачены единым планом проведения профилактических начал.

Очевидно, что перед каждым из них должны быть поставлены свои собственные задачи в зависимости от типа, характера, содержания и размеров деятельности данного учреждения.

Возьмем, например, пункт первой помощи на фабрично-заводских предприятиях. Какие задачи он преследует? Он преследует задачи двоякого рода: оказание первой помощи и связь со всей лечебно-санитарной организацией. Что должен поставить перед собой врач, работающий на этом пункте, когда он подумает о том, как ему проводить в жизнь профилактические начала? Первое, что он должен сделать,— это возможно ближе и больше ознакомиться с повседневной жизнью и бытом рабочих и служащих данного предприятия, которым он оказывает первую помощь. Эта первая предпосылка определяет самое основное и крупное, что мы кладем в основу нашей деятельности,—связь с рабочей массой. Надо возможно ближе подойти к этой массе, найти тот язык, говоря на котором можно и понять интересы этой массы, и вместе с ней выражать эти интересы в тех или иных формах общественной или государственной деятельности. Второе: необходимо самое близкое и непосредственное знакомство с условиями работы, с санитарно-гигиенической обстановкой и техникой производства. Поскольку это знакомство не является академическим, врач, работающий на пункте первой помощи, должен принимать участие в разрешении всех текущих вопросов, связанных с улучшением в санитарной области, с улучшением техники производства и санитарно-гигиенических условий, через все органы, которые этими вопросами занимаются на предприятии: администрация, фабзавком, санитарная инспекция, комиссия по охране труда и т. д.

Далее, в задачи врача пункта первой помощи включается постоянное наблюдение за состоянием здоровья рабочих на предприятии и участие в проведении оздоровительных мер. Затем задачи чисто медицинского характера: участие в проведении противоэпидемических и профилактических мер, в том числе: прививки, наблюдение за организацией питания, освидетельствование рабочих при приеме, периодические осмотры рабочих и подростков, физическая культура, детские консультации, ясли и т. д.

Если вы так широко поставите задачи перед врачом пункта первой помощи на предприятии, то нельзя думать, что все это полностью, на все сто процентов, может проделать этот врач. Было бы невозможно от него этого требовать. Здесь в процессе практической работы надо установить тот водораздел, о котором я уже говорил. Вопрос заключается в том, может ли врач пункта первой помощи взять на себя задачу обслуживания всего предприятия в области проведения профилактических начал? Конечно, нет. Его основная задача заключается по преимуществу, и это наиболее характерно, в производстве разведки. если здесь можно применить это слово. Вместе с тем служба связи, проводимая им, обеспечивает самую здоровую и непосредственную связь тех учреждений которые работают на данном предприятии, с учреждениями, находящимися вне данного предприятия, т. е. с санитарным врачом данного района, лечебными учреждениями данного района и т. д.

Перейдем теперь к следующему звену в организации лечебной помощи в городе, к врачу помощи на дому. Можем ли мы в число его задач включить профилактические задачи? Конечно, можем. Они будут примерно следующие. На плечи врача помощи на дому, кроме непосредственной подачи медицинской помощи, можно возложить участие в проведении целого ряда противоэпидемических мер: дезинфекции, изоляции и т. д. Эти вопросы, безусловно, должны разрешаться при его участии. Вопрос о необходимости изоляции, о сроках изоляции, о том, как ее провести, тоже должен решаться при его участии. Ни один из этих вопросов не может пройти мимо него.

Когда врач помощи на дому приходит к больному и видит у него ряд ненормальностей, способствующих развитию заболевания, может ли он ограничить свою задачу только подачей узкомедицинской помощи или он должен принять участие в устранении тех вредных условий, в которые поставлено данное жилище или данный комплекс жилищ? Конечно, должен. Наконец, все то, что мы понимаем под санитарным просвещением и санитарным перевоспитанием трудящихся,— разве все это может быть вынесено за пределы работы врача помощи на дому? Конечно, нет. Таким образом, и здесь мы находим место для определенной системы проведения профилактических мероприятий.

Чем дальше по степени сложности и квалификации повышается медицинская помощь, тем сложнее становится и проведение профилактических начал. В амбулатории районной, центральной или иного типа мы подходим вплотную к принципу диспансеризации, если можно употреблять московский термин. Первая задача, которую должна ставить перед собой амбулатория,— это объединение тех ячеек, которые входят в ее район, т. е. пунктов первой помощи на предприятии и врачебной помощи на дому. Здесь можно поставить перед собой широкую задачу изучения условий жизни и труда рабочих, обслуживаемых данной амбулаторией, с ближайшим участием существующей в данном городе санитарной организации, органов охраны труда и т. п.

На этом примере лучше всего можно показать, каким образом работа районной или другого типа амбулатории должна быть увязана с работой санитарных органов. Здесь не может быть поглощения одной организации другой.

Было бы очень вредно и неправильно утверждать, что проводником и организатором работы в районе является санитарный врач. Это было бы возвращением к прошлым земским временам, когда санитарный врач мыслился как организатор всего лечебного дела. Тогда для этого существовали определенные реальные условия. Санитарный врач был тогда той стимулирующей силой, которая в условиях заскорузлого земства выдвигала не очень определенные задачи и давала организационное оформление этим задачам. Сейчас мы должны от этого отказаться. У нас нет такой косной среды, какой было земство. Мы имеем такую организацию, которая в целом может поставить перед собой выдвигаемые жизнью задачи. Словом, вопрос о поглощении в организационном смысле всей работы санитарной организацией должен быть отвергнут.

Нельзя также сказать, что санитарная организация как таковая ставит перед собой и осуществляет эти задачи. Возьмем вопрос регистрации, которая охватывает контингент обращающихся за лечебной помощью в амбулатории. Может ли санитарная организация поставить своей задачей полное изучение тех регистрационных материалов, которые скопляются в амбулаторном архиве?

Конечно, нет. Этот материал должен служить в районной амбулатории для углубления той разведки, о которой я говорил. Она должна поставить те первые вехи, по которым пройдет дальнейшая работа и дальнейшее изучение.

Теперь я перечислю те виды помощи, которые я считаю возможными уложить в рамки деятельности амбулатории. Как уже отмечено, это изучение условий жизни и труда рабочих данного района с ближайшим участием существующей в данном городе санитарной организации, органов охраны труда и профсоюзов; регистрация и выделение больных, подозрительных по туберкулезу, венерическим болезням, наркоманиям и т. д.; осуществление функций социальной помощи, участие в санитарно-просветительной деятельности; установление связи со стационарными лечебными учреждениями, в которые направляются больные данного района.

Я должен оговориться, что когда мы мыслим развитие деятельности районной амбулатории в такой форме, мы должны подумать о некоторой специализации персонала, работающего в амбулатории. В состав районной амбулатории для проведения профилактических основ должны быть включены работники, которые имеют уже в данной области достаточный опыт и навыки. Очевидно, нам придется обеспечить кадры работников для обследования и осуществления социальной помощи, а именно: сестер социальной помощи и других аналогичного типа медицинских работников.

В отношении стационарных лечебных учреждений мы желали бы осуществить связь с санитарными учреждениями; затем проводить изучение и наблюдение стационарных больных на основе тех материалов, которые накопляются в первичных ячейках и получают обработку в органах санитарного надзора. И, наконец, обеспечить продолжение наблюдения, которое велось за больными в течение их пребывания в стационарном учреждении и тогда, когда больной выходит из учреждения и возвращается в свою среду.

Таким образом, весь наш лечебный аппарат от первичной ячейки до специального стационарного лечебного заведения увязывается в единую, стройную систему. Перед каждым таким учреждением мы ставим конкретные задачи, обуславливаемые характером и содержанием его работы.

Обратимся теперь к деревне. Здесь некоторые товарищи говорили, что деревня, по-видимому, не дает, с их точки зрения, даже элементарных предпосылок для того, чтобы выдвигать задачи, сколько-нибудь выходящие из круга задач по поддержанию лечебного дела в деревне на известном уровне. Выходит так, что у нас в этой области врачебно-санитарного дела нет ни перспектив, ни возможностей. Я думаю, что здесь есть весьма досадное непонимание.

В. И. Ленин всегда говорил нам, что наша задача, задача тех, кто проводит в жизнь завоевания Октябрьской революции, заключается в том, чтобы даже во всякий ничтожный и скромный шаг вкладывать то великое, что представляет собой Октябрьская революция. Он рисовал нам кривую, по которой развивалась жизнь и деятельность нашей партии, начиная с небольших рабочих кружков и до Великой Октябрьской социалистической революции. Но после того величавого, что совершил пролетариат, мы спускаемся в повседневщину, в необычайно тяжелые условия будней, в которых мы работаем. И здесь В. И. Ленин приветствовал крайне скромные, на первый взгляд совершенно не импонирующие, подвергавшиеся издевкам наших врагов субботники. Он назвал эти субботники «почином» и, действительно, перетаскивание бревен, шпал и т. д. являлось для нас необычайно большим почином. Это был крупный сдвиг, который показывал, что пролетариат, совершивший Октябрьскую революцию, способен проявлять революционный энтузиазм не только на вершине революционной волны, но и в серых буднях. То же самое и в нашем деле.

В деревне больше, чем в городе, мы вступаем на путь культурного ее завоевания. Мы можем даже при тех скромных ресурсах, которыми сейчас располагает наша участковая лечебная сеть, поставить перед ней профилактические задачи и развернуть профилактические перспективы. Поэтому перед нашей участковой сельской организацией необходимо наметить те пути, по которым может пойти развитие профилактики.

Я думаю, что мы можем уже теперь поставить перед нашими сельскими лечебными учреждениями следующие задачи. Если участок имеет двух врачей, то между ними распределяется вся профилактическая работа. Пусть эти врачи проводят начала профилактической медицины в пределах своего участка. В план работы участкового врача мы должны включить участие в работе по санитарному надзору, он должен принимать участие в организации противоэпидемических мероприятий, в организации борьбы с социальными болезнями, в организации мер по охране материнства и младенчества, в организации мер по охране здоровья детей и подростков, в санитарно-просветительной деятельности, в физической культуре и т. д.

Из содержания моего доклада явствует, что одним из основных условий для проведения профилактических основ в городе и деревне является активирование самодеятельности трудящихся. Относительно этого мы уже договорились, и наша деятельность должна найти и уже находит соответствующие организационные формы.

Еще одно очень существенное обстоятельство: проведение всякого плана возможно только тогда, когда мы имеем необходимую для этого живую силу, в данном случае — медицинский персонал соответствующей квалификации, настроения и идеологии. В этой области нам придется проделать очень большую, длительную и серьезную работу. Сейчас мы уже намечаем кое-что в области реорганизации нашего высшего медицинского образования, где ставим акцент на преподавании профилактических дисциплин. Но, кроме усиления преподавания профилактических дисциплин, необходимо изменение характера преподавания клинических дисциплин в высшей медицинской школе. Углубление профилактических задач должно проникать всю систему преподавания клинических предметов.

В равной мере необходимо переобучение уже работающего на месте медицинского персонала. Эта задача должна стоять перед нашими губернскими организациями подобно тому, как ее ставят перед собой наши организации по просвещению. В связи с этим вопросы культурного и политического воспитания приобретают громадное значение. Я недавно вернулся из провинции, где внимательно приглядывался к местной жизни, был участником губернского съезда Всемедикосантруд и должен сказать, что беспечность в области уяснения смысла нашей культурной и общественно-политической жизни в среде местных работников — порядочная. Вопреки этому надо, чтобы наш врач, фельдшер и акушерка работали бы не только как узкие специалисты, но были бы культурными работниками в деревне, надо, чтобы они являлись там проводниками культурных начал.

И, наконец, последнее — это вопрос о создании кадров специального персонала, работающего в области оказания социальной помощи. Создание института сестер социальной помощи должно быть поставлено на очередь и для города, и для деревни. Для этого необходимы специальные школы или курсы.

В заключение надо условиться о том, что должны делать здравотделы на местах, после того, как мы здесь уговоримся относительно вопросов, затронутых в моем докладе. Перед каждой губернской организацией здравоохранения должна быть поставлена задача теперь же, немедленно приступить к практическому проведению в жизнь профилактических начал. Делать это огульно, конечно, невозможно. Здесь должна быть осторожность, которой должна предшествовать хорошая проработка и изучение тех условий, в которых вам придется работать.

На первый взгляд, казалось бы, можно наметить определенные «узловые пункты», где это в первую голову можно осуществить. Я, например, в Ярославле ознакомился с условиями жизни медицинской организации на одном очень крупном предприятии, которое имеет больницу, ясли, туберкулезный диспансер и т. д. Оно имеет совершенно обособленный от всего городского населения Ярославля контингент рабочих, около 8000 человек, занятых на производстве. Можем ли мы перед такой организацией поставить задачу перехода на профилактический метод работы? Я думаю, что можем. Вот такие-то «узловые пункты» наиболее подходящи для проведения этих начал. Мы можем наметить их не только в городе, но и в деревне, и именно таким путем мы и должны идти.

Само собой разумеется, эта работа должна идти не эпизодически, не путем разрешения этих задач от сегодня к завтра, а по общему, строго продуманному плану. Мы во всех областях советской работы переходим теперь на плановые начала. Сейчас мы и в своей работе вплотную подходим к этому плановому началу.

Мы можем быть уверены, что таким путем выполним данный нам Лениным завет. Он говорил, что основная задача — спасти трудящегося, охраняя его жизнь и здоровье. Поставим эту задачу перед всеми органами здравоохранения, перед всеми медработниками, перед массой рабочих и крестьян, и тогда мы наилучшим способом придем к осуществлению этого завета.

(Доклад на V Всероссийском съезде здравотделом 28 июня — 4 июля 1924 г.)