ФИЗИОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Ядра половых клеток обеспечивают передачу наследственной информации потомству. В них расположены особые белковые структуры (хромосомы), в которых сосредоточены наследственные факторы, или гены. Каждый вид животных и растений характеризуется определенным набором хромосом.

Ядра всех клеток тела человека содержат 46 хромосом, т. е. 23 пары, и только мужские и женские половые клетки представляют исключение, в них содержится половинный состав — 23 хромосомы. Незрелые половые клетки так же, как и все остальные, имеют 46 хромосом, но при созревании они делятся, и в результате в зрелой половой клетке остается только 23 хромосомы. При слиянии женских и мужских половых клеток оплодотворенная яйцеклетка вновь получает полный набор хромосом — 23 пары, из которых половина материнского и половина отцовского происхождения. Таким образом поддерживается видовое постоянство человека.

Зачатие нового организма происходит в тот момент, когда ядра половых яйцеклеток с их генетической информацией объединяются в единое целое.

Мы уже говорили, что в ядре любой клетки человека содержится 23 пары хромосом, из них 23-я пара определяет пол человека. Первые 22 пары хромосом обозначаются цифрами, а половые — буквами латинского алфавита X и Y. От сочетания этих двух хромосом зависит пол человека. Если они одинаковые, т. е. XX,— то это женская клетка, если разные, XY,— мужская, любая клетка женщины обозначается 46(XX), мужчины — 46(ХY).

При созревании женских половых яйцеклеток, когда они начинают делить ся и число хромосом уменьшается вдвое, в любую яйцеклетку обязательно попадает одна из Х-хромосом. Другая ситуация происходит при созревании сперматозоидов: при их делении в один сперматозоид может попасть Х-хромосома, в другой — Y-хромосома. Нетрудно представить, что при оплодотворении яйцеклетки, несущей Х-хромосому, сперматозоидом с Х-хромосомой оплодотворенная яйцеклетка получает набор 46 (XX), т. е. зародыш будет женского пола. Если яйцеклетка оплодотворится сперматозоидом с Y-хромосомой, набор хромосом составит 46 (XY), значит родится мальчик. Из сказанного ясно, что пол потомства определяется мужскими половыми клетками — сперматозоидами.

Оплодотворенная яйцеклетка (зигота) через 30 ч после внедрения в нее сперматозоида подвергается своему первому дроблению. За первым делением следует серия следующих делений ядер с образованием новых клеток. Этот процесс называется дроблением оплодотворенной яйцеклетки, в результате чего зародыш становится многоклеточным. Однако прежний объем яйцеклетки еще мало меняется, она как бы дробится на более мелкие клетки. Это связано с тем, что зародыш в это время двигается по узкому просвету трубы, ширина которого равна диаметру человеческого волоса. Перемещение зародыша обеспечивается мышечным сокращением труб, движением бахромок и током жидкости в трубе по направлению к матке. Маточные трубы не только транспортируют зародыш, но и питают его.

После 3-дневного пути по трубе плотный комочек постоянно делящихся зародышевых клеток попадает в полость матки, слизистая которой к этому моменту значительно разрастается в ожидании оплодотворенной яйцеклетки. Зародыш внедряется, или имплантируется, в толщу слизистой оболочки матки. Это происходит примерно на 5-й день после оплодотворения. В это время в зародыше происходит не только активное деление клеток, но и формирование их в зачатки будущих тканей в соответствии с планом построения будущего организма. Снаружи зародыш покрывается клетками, которые секретируют фермент, расплавляющий слизистую оболочку матки, добывая из нее питательные вещества и освобождая ложе для погружения зародыша в матку.

В процессе развития плода принято различать эмбриональный, или зародышевый, (гр. embryon — зародыш) период, продолжающийся от момента оплодотворения яйцеклетки до 8 нед. беременности, и фетальный, или плодовый, (лат. fetus — плод) период, продолжающийся от 8 нед беременности до момента родов. В эмбриональном периоде происходит формирование всех основных органов и систем будущего ребенка, в фетальном — продолжается их дальнейший рост и развитие.

Плод живет в условиях, позволяющих ему интенсивно развиваться. Если человек тратит время и энергию на теплообразование и мышечную работу, то плод лишен этой возможности и необходимости. Он живет в условиях оптимальной температуры, его движения ограничены пространством и облегчены за счет плавания в жидкости. Вся энергия плода расходуется на процесс созидания его организма. Внутриутробное развитие его органов и систем происходит постоянно начиная с процесса зачатия. За 9 мес внутриутробной жизни зародыш превращается в сложный человеческий организм.

Уже на 6—7-е сутки из наружных клеток зиготы формируются выросты (ворсины), которые внедряются во внутреннюю поверхность стенки матки, ее кровеносные сосуды, образуя пространства, заполненные кровью матери. В ворсинах начинают формироваться сосуды плода.

Кровь плода и кровь матери никогда не смешиваются, хотя их разделяют только тонкая оболочка ворсин и стенки кровеносных сосудов самого зародыша. Среди всех млекопитающих, живущих на Земле, только у человека между кровеносными сосудами плода и кровью матери наблюдается самая тесная связь.

Уже у 4-недельного зародыша при специальном ультразвуковом обследовании можно ясно видеть сокращения сердца, что указывает на наличие системы кровообращения. В 8 нед у него уже развиты все черты, присущие человеку: сформированы тело, голова, имеются зачатки конечностей, глаз, носа и рта. С этого момента зародыш считается плодом. Он находится в плодном пузыре, наполненном околоплодными водами. В 16 нед (почти 4 мес) длина плода составляет 16 см, масса 120 г. Хорошо видны руки, ноги, различимы пальцы. Развиты все важнейшие органы, такие как легкие, печень почки, можно определить пол плода. С 14-й недели плод начинает двигаться, но мать его движений не ощущает. В 28 нед (6 ¹/₂ мес) длина плода достигает 35 см, масса 1000 г. Его кожа начинает покрываться специальной смазкой, непроницаемой для околоплодных вод.

В это время плод очень активен, ему достаточно места в матке, где он свободно перемещается. Поэтому положение его неустойчивое, голова чаще располагается наверху. Мать хорошо ощущает его движения. Родившийся в это время живой плод считается новорожденным ребенком, а не выкидышем. За последние 12 нед перед родами плод полностью развивается и к 40-й неделе (9 мес) готов к внеутробной жизни. Его легкие достаточно созрели для дыхания. Длина доношенного плода в среднем равна 50 см, масса тела — 3200—3400 г. Он находится обычно головой вниз в устойчивом положении, так как движения его в матке ограничены из-за достаточно больших размеров.

К моменту родов головка плода опускается ниже, беременная ощущает, что ей стало легче дышать. И плод, и материнский организм готовы к родам.

Мы уже упоминали о том, что мать является для плода окружающей средой. В первые 8 нед жизни плод еще не имеет самостоятельных функций, поэтому его благополучие целиком зависит от организма матери. Выделяемый яичниками матери гормон — прогестерон — создает условия для имплантации зародыша и его правильного развития. После 8 нед у плода из ворсинчатой оболочки начинает формироваться плацента (детское место). Полное ее развитие заканчивается к 16-й неделе.

Плод соединен с плацентой пуповиной, в которой проходят кровеносные сосуды. Плацента является тем органом, при помощи которого осуществляется дыхание, питание и выведение продуктов обмена растущего плода через кровь матери. Кроме того, она является железой внутренней секреции, так как целиком вырабатывает все гормоны, которые до беременности синтезировались гипофизом и яичниками матери. При этом количество гормонов плаценты превышает уровень гипофизарных и яичниковых гормонов матери вне беременности во много раз.

Однако плацента является единственной железой внутренней секреции, у которой нет полного набора ферментов для самостоятельного синтеза гормонов, часть этих ферментов находится в печени и надпочечниках плода. Поэтому молекулы веществ, участвующие в синтезе гормонов, осуществляют челночную связь с ферментами плода. В этом смысле плацента и плод представляют собой функциональное единство. По уровню содержания гормонов в моче или крови беременных можно достоверно судить о состоянии внутриутробного плода. На этом примере видно, какая тесная взаимосвязь существует между матерью, плацентой и плодом.

Некоторые женщины чувствуют или «точно знают» о наступлении беременности, другие узнают об этом только через несколько месяцев, особенно в тех случаях, когда менструальный цикл нерегулярный. О наступлении беременности можно предполагать при появлении следующих признаков: отсутствие менструации в ожидаемые дни или появление более короткой, чем обычно, и скудной менструации, нагрубание молочных желез, извращение вкуса к пище, тяготение к острым блюдам, соленой пище, тошнота, рвота по утрам, появление быстрой утомляемости и легкой слабости, более частое, чем обычно, мочеиспускание.

Гормоны, выделяемые плацентой во время беременности, вызывают в организме матери многочисленные физиологические изменения, которые обеспечивают правильное развитие плода, подготавливают организм к предстоящим родам и кормлению. Нервная система беременной перестраивается так, что подчиняет весь организм одной цели — вынашиванию беременности. В соответствии с этим происходят физиологические изменения в основных системах организма, направленные на приспособление его к новым условиям. Например, во время беременности сердечно-сосудистая система выполняет более напряженную работу, так как в организме фактически появляется «второе» сердце — это плацентарный круг кровообращения. Здесь кровоток так велик, что каждую минуту через плаценту проходит 500 мл крови. Сердце каждой здоровой женщины при беременности легко приспосабливается к дополнительным нагрузкам: увеличивается масса сердечной мышцы, возрастает сердечный выброс крови. Для обеспечения возрастающих потребностей плода в питательных веществах, кислороде и строительных материалах в организме матери начинает увеличиваться объем крови, достигая максимума в 7 мес беременности. Вместо 4000 мл крови теперь в организме циркулирует 5300—5500 мл. И если сердце здоровой женщины легко справляется с такой работой, то у беременных с заболеваниями сердца эта нагрузка вызывает осложнения. Вот почему женщинам с пороками сердца в сроке 27— 28 нед беременности рекомендуется госпитализация, при которой проведенное лечение подготовит сердце к усиленной работе.

Артериальное давление во время беременности практически не изменяется. Наоборот, у женщин, имеющих небольшое повышение артериального давления до беременности или в ранние ее сроки, оно обычно снижается в середине беременности. Это обусловлено тем, что под действием прогестерона снижается тонус кровяных сосудов и кровяное давление снижается. Однако в последние 2—3 мес беременности, как правило, у таких женщин давление вновь повышается и может осложнить дальнейшее ее течение. В связи с этим весьма важно обратить внимание на повышение артериального давления в ранние сроки беременности, с тем чтобы установить тщательное наблюдение за его изменением в поздние сроки. У здоровой женщины при беременности давление считается повышенным, если оно превышает цифры 130 и 80 мм рт. ст.

В связи с увеличением потребности организма женщины в кислороде во время беременности усиливается деятельность легких. Несмотря па то что по мере развития беременности матка оттесняет диафрагму вверх, дыхательная поверхность легких не уменьшается благодаря расширению грудной клетки и увеличению проходимости воздуха через бронхи, которые расширяются под действием гормонов плаценты. Повышение объема дыхательного воздуха во время беременности облегчает выведение продуктов газообмена плода через плаценту. Число дыханий во время беременности не изменяется, оставаясь 16—18 раз в минуту, слегка увеличиваясь к концу беременности. При появлении одышки и других нарушений дыхания беременная обязательно должна обратиться к врачу.

Почки во время беременности функционируют с большим напряжением, так как они выводят из организма продукты обмена самой женщины и ее растущего плода. Количество выделяемой мочи колеблется в зависимости от объема выпитой жидкости. Здоровая женщина во время беременности выделяет в сутки в среднем 1200— 1600 мл мочи, при этом 950—1200 мл мочи выделяется в дневное время и остальная порция — ночью. В связи с усилением выделительной функции почек может происходить выделение сахара с мочой, что не связано с сахарным диабетом и быстро проходит после родов, однако требует пристального внимания врача к такой беременной.

В моче здоровых женщин имеются лейкоциты, не более 5—6. В последние месяцы беременности в моче могут появиться следы белка. Под влиянием прогестерона тонус мочевого пузыря снижается, он становится более вытянутым и вялым, что часто приводит к застою мочи. Этому способствует также придавливание мочевого пузыря головкой плода. Создавшиеся условия облегчают занос инфекции в мочевыводящие пути, что часто наблюдается у беременных. Наличие в моче лейкоцитов более 8—10 в поле зрения и белка свидетельствует о нарушении функции почек и требует серьезного медицинского обследования и лечения.

У многих женщин в первые 2—3 мес беременности наблюдается нарушение функции органов пищеварения: появляется тошнота, нередко рвота по утрам, изменяются вкусовые ощущения, появляется тяготение к необычным веществам (глина, мел). Все эти явления обычно проходят к 3— 4-му месяцу беременности, реже — в более поздние сроки. Под влиянием гормонов плаценты снижается тонус кишечника, что часто приводит к запорам. Кишечник отодвигается беременной маткой вверх, желудок также смещается кверху и сдавливается, при этом часть его содержимого может забрасываться в пищевод и вызывать изжогу. В таких случах рекомендуется прием щелочных растворов (питьевая сода, боржом), прием пищи за 2 ч до сна и положение в кровати с приподнятым головным концом.

Печень во время беременности работает с большой нагрузкой, так как обезвреживает продукты обмена женщины и ее плода. При этом может наблюдаться сгущение желчи, что нередко вызывает зуд кожи. Появление сильного кожного зуда, а тем более рвоты и болей в правом подреберье требует немедленной врачебной помощи и проведения анализов для определения функции печени.

Под влиянием прогестерона во время беременности расслабляются связки в суставах. Особенно подвижными становятся сочленения таза, что облегчает прохождение плода через таз во время родов. Иногда размягчение газовых сочленений настолько выраженное, что наблюдаются небольшие расхождения лонных костей. У беременной появляются боли в области лона, «утиная» походка. Об этом необходимо сообщить врачу и получить соответствующие рекомендации. Из-за необходимости уравновесить массу беременной матки усиливается прогибание тела в поясничном отделе позвоночника, что может вызывать боли в спине, особенно если женщина ходит в обуви на высоких каблуках. В связи с увеличением беременной матки брюшная стенка растягивается и на ней могут появляться продольные полоски.

На коже лица, вокруг сосков и средней линии живота усиливается темная пигментация. Это явление обусловлено увеличением у беременной красящего гормона, выделяемого гипофизом.

Во время беременности молочные железы подготавливаются к предстоящему кормлению. В них увеличивается число желез, выделяющих молоко, жировая ткань, усиливается кровоснабжение. Молочные железы увеличиваются в размерах, нагрубают, уже в начале беременности можно выдавить капельки молозива. Все эти изменения вызваны действием гормонов плаценты и гипофиза.

Наибольшие изменения во время беременности происходят в половых органах и касаются главным образом матки. Беременная матка постоянно увеличивается в размерах, к концу беременности ее высота достигает 35 см вместо 7—8 до беременности, масса возрастает до 1000—1200 г (без плода) вместо 50—100 г. Объем полости матки к концу беременности увеличивается в 500 раз. Изменение размеров матки происходит за счет увеличения размеров мышечных волокон под влиянием гормонов плаценты, а также возрастания числа кровеносных сосудов, которые расширяются и как бы оплетают матку.

Во время беременности наблюдаются сокращения матки, обычно женщина их не чувствует. К концу беременности эти сокращения становятся активнее и ощущаются как «сжатие». Такие нормальные сокращения матки можно рассматривать как тренировочные упражнения ее перед предстоящей работой в родах.

Положение матки меняется в соответствии с ее ростом. К концу 3-го месяца беременности она покидает полость таза и поднимается выше лона; к концу беременности достигает подреберья. Матка удерживается в правильном положении связками, которые также утолщаются и растягиваются во время беременности. Боли, возникающие по сторонам живота, особенно во время изменения положения тела, зачастую обусловлены растяжением связок.

Кровоснабжение наружных половых органов усиливается, поэтому на половых губах могут появляться варикозно расширенные вены. За счет затруднения оттока крови из нижних конечностей во время беременности на ногах также часто появляются варикозные вены, причем локализация расширенных вен на одной конечности обычно указывает на прикрепление плаценты в матке на стороне пораженной ноги.

Все описанные выше физиологические изменения приводят к изменению массы тела женщины во время беременности. Здоровая женщина в течение беременности увеличивает свою массу в среднем на 12 кг с колебаниями от 10 до 15 кг. Обычно в первую половину беременности масса тела увеличивается на 4 кг, во вторую — в 2 раза больше.

Прирост массы тела за беременность распределяется следующим образом: масса плода — 3300 г, плацента — 650 г, околоплодные воды — 800 мл, матка — 900 г, молочные железы — 405 г, объем крови — 1250 мл, тканевой жидкости — не менее 2500 мл. Остальной прирост массы приходится на жир. При этом женщины с малым отложением жира до беременности, как правило, во время беременности накапливают больше жира, чем полные женщины. Масса его может увеличиваться на 3,5—4 кг, особенно в области бедер и ягодиц. Здоровая женщина прибавляет в массе еженедельно 300 ± 30 г до 20 нед, 330 ± 40 г с 21 до 30 нед и 340 ± 30 г после 31 недели до родов.

Таким образом, изменения, происходящие в организме беременной, создают состояние физиологического приспособления, необходимого для удовлетворения потребностей растущего организма плода.